準会員

　　　対象者：学びたいと思っている小、中学生
　　
　　　お申し込み方法　　：毎年4月1日以降に、下記の入力フォームよりお申し込みください。
　　　　　　　　　　　　　その際、必ず緊急連絡先1に保護者の方のお名前をご入力をお願いいたします。

    NPO法人UTAの輪　理事長　小原弘充　宛

    会員種類（必須）
    　　

    お名前（必須）

    ふりがな（必須）

    郵便番号 (必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)

    固定電話（必須）お持ちでない方は携帯電話

    携帯電話（日中連絡先として）

    メールアドレス（必須）

    年齢（必須）
    　　　 歳

    生年月日（必須）
    　　　年 月 日

    性別（必須）
    　　

    緊急連絡先１

    <お名前（必須）

    ふりがな（必須）

    続柄（必須）

    固定電話（必須）

    携帯電話（日中連絡先として）

    緊急連絡先２

    お名前

    ふりがな

    続柄

    固定電話

    携帯電話（日中連絡先として）

    会報送付希望の有無（必須）
    　　

    お問い合わせ等がある場合は、下記の欄に記入してください。

    メッセージ本文

    上記のとおり、「ＮＰＯ法人ＵＴＡの輪」への準会員登録を申し込みます。