「入会案内」の会員登録の手順をよくお読みになり申し込みをしてください。

※緊急連絡先は家族の方を登録してください。身寄りがない場合は、友人の方を登録してください。

※なお、緊急連絡先にすることに必ず同意を得て登録してください。また、７５歳以上の後期高齢者の方は、緊急連絡先を必ず２名申告してください。

※登録フォームでの申し込み以外に、入会申込書をこちらから（PDFファイル）プリントしてＦＡＸまたは郵送にて申込み頂くこともできます。

    NPO法人UTAの輪　理事長　小原弘充　宛

    会員種類（必須）
    　　正会員（2023年度会費3,500円）

    お名前（必須）

    ふりがな（必須）

    郵便番号 (必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)

    固定電話（必須）お持ちでない方は携帯電話

    携帯電話（日中連絡先として）

    メールアドレス（必須）

    年齢（必須）
    　　　 歳

    生年月日（必須）
    　　　年 月 日

    性別（必須）
    　　

    緊急連絡先１

    <お名前（必須）

    ふりがな（必須）

    続柄（必須）

    固定電話（必須）

    携帯電話（日中連絡先として）

    緊急連絡先２（７５歳以上の方はこちらも入力してください）

    お名前

    ふりがな

    続柄

    固定電話

    携帯電話（日中連絡先として）

    お問い合わせ等がある場合は、下記の欄に記入してください。

    メッセージ本文

    上記のとおり「NPO法人UTAの輪」への入会を申し込みます。

    自動返信メールが届かない方は、事務局までご連絡ください。